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目次 1 はじめに _______________________________________________________________ - 1 - 2 有識者会議について _______________________________________________________ - 2 - 2.1 設立の趣旨 __________________________________________________________ - 2 - 2.2 委員会の構成 ________________________________________________________ - 3 - 2.3 開催概要 ___________________________________________________________ - 4 - 3 今回の災害級の重大インシデントについて _______________________________________ - 6 - 3.1 事案概要 ___________________________________________________________ - 6 - 3.2 事案対応の姿勢 _______________________________________________________ - 6 - 3.3 事案対応の経緯 _______________________________________________________ - 7 - 3.4 事案調査内容 _______________________________________________________ - 14 - 4 委員会での指摘及び改善事項 _______________________________________________ - 26 - 4.1 組織的な課題 _______________________________________________________ - 26 - 4.2 技術的な課題 _______________________________________________________ - 30 - 4.3 社会的な課題 _______________________________________________________ - 35 - 5 再発防止策の実施と検討状況について _________________________________________ - 37 - 5.1 組織的な課題の対応・対策 ______________________________________________ - 37 - 5.2 技術的な課題の対応・対策 ______________________________________________ - 38 - 5.3 社会的な課題の対応・対策 ______________________________________________ - 38 - 6 まとめ _______________________________________________________________ - 40